Innspill til utvalget for samlet gjennomgang av tvangsreglene i helse- og omsorgssektoren (Tvangslovutvalget)

Sendt: 02.10.2017

Adressat: Tvangslovutvalget

1.Innledning

Vi viser til høringsbrev av 29.6.2017 vedrørende ovennevnte høring.

Det er en prioritert oppgave for Advokatforeningen å drive rettspolitisk arbeid gjennom høringsuttalelser. Advokatforeningen har derfor en rekke lovutvalg inndelt etter fagområder. I våre lovutvalg sitter advokater med særskilte kunnskaper innenfor det aktuelle fagfelt og hvert lovutvalg består av advokater med ulik erfaringsbakgrunn og kompetanse innenfor fagområdet. Arbeidet i lovutvalgene er frivillig og ulønnet.

Advokatforeningen ser det som sin oppgave å være en uavhengig høringsinstans med fokus på rettssikkerhet og på kvaliteten av den foreslåtte lovgivningen.

I saker som angår advokaters rammevilkår vil imidlertid regelendringen også bli vurdert opp mot advokatbransjens interesser. Det vil i disse tilfellene bli opplyst at vi uttaler oss som en berørt bransjeorganisasjon og ikke som et uavhengig ekspertorgan. Årsaken til at vi sondrer mellom disse rollene er at vi ønsker å opprettholde og videreutvikle den troverdighet Advokatforeningen har som et uavhengig og upolitisk ekspertorgan i lovgivningsprosessen.

I den foreliggende sak uttaler Advokatforeningen seg som ekspertorgan. Saken er forelagt lovutvalget for velferdsrett og menneskerettighetsutvalget. Lovutvalget for velferdsrett består av Thorgeir Hole (leder), Marianne Klungeland Bahus, Lars Duvaland, Ingrid Lauvås, Gro Sandvold og Liv Shelby. Menneskerettighetsutvalget består av Frode Elgesem (leder), Arne Gunnar Aas, Thomas Horn, Maria Hessen Jacobsen, Mette Loe, Else Leona McClimans og Brynjulf Risnes.

2. Generelt

Advokatforeningen støtter en samlet gjennomgang av tvangsreglene. Det har en egenverdi at det etiske grunnlaget for inngrepshjemlene gjennomgås med jevne mellomrom. Videre er det behov for stadig evaluering av om regelverket fungerer etter intensjonene.

Overordnet er det en utfordring at dagens regelverk er fragmentert, krevende å finne frem i. Det inneholder ulike inngrepshjemler, prosessregler og regelverksteknikker. Dette er fremmedgjørende og krevende å forholde seg til for både personell, pasienter, brukere og pårørende. Dette er i seg selv en rettssikkerhetsutfordring. Disse forholdene tilsier behov for en samlet gjennomgang og analyse av mulighetene for samordning for deler av regelverket.

Samtidig vil Advokatforeningen advare mot for stor iver etter samordning for samordningens skyld. Det har vært flere initiativ og forsøk på tilsvarende samordning tidligere. Det har vist seg svært komplekst å utforme ett regelsett som ivaretar alle hensyn til nødvendige inngrepshjemler, saksbehandlingsregler og overprøvingsmuligheter innenfor de ulike sektorer. Tvangsutøvelsen er nødvendige unntak fra de ulike virksomhetenes drift, enten det er i det psykiske helsevernet eller i barnevernet. Sammenhengen med det øvrige regelverket som gjelder de respektive sektorenes virksomhet kan være krevende å ivareta. Det er tale om deltjenester med til dels svært ulik organisasjon, ulike tilsynsmyndigheter, rettighetslovgivning mm. Dette vil sette begrensninger for hvor langt det faktisk er mulig å samordne.

Utvalgets arbeid bør derfor neppe ha som ambisjon å utforme et helt ensartet eller samlet regelverk, men snarere fokusere på behovet for mer ensartede definisjoner av ulike tvangstiltak, herunder sentrale begreper som nødrett, samtykkekompetanse, tvangsbehandling, mekaniske og medikamentelle tvangsmidler, isolasjon, holding og skjerming. Deler av regelverket som er felles for flere sektorer, som innskrenkninger i personlig frihet for å ivareta andre pasienters / brukeres og personells sikkerhet, kan med fordel harmoniseres og samordnes i større grad enn i dag.

Advokatforeningen mener utvalget bør stille spørsmål med hensiktsmessigheten av å ha omfattende tvangsregler som en del av rettighetsreguleringen, slik situasjonen er i dagens pasient- og brukerrettighetslov. Særregulering om bruk av tvang bør av hensyn til oversikt vurderes samlet i egen lovgivning adskilt fra den mer generelle rettighetslovgivningen.

3. Oppfyllelse av CRPD: pasient og brukerrettighetsloven også på psykiatrifeltet

FNs konvensjon for rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD) krever at personer med nedsatt funksjonsevne ikke skal behandles basert på diagnose, men basert på ikke diagnose-spesifikke vilkår. Personer med psykiske lidelser som har et sykdomsbilde som ikke er helt forbigående eller marginalt, faller inn under konvensjonens virkeområde. Artikkel 14 fastslår at nedsatt funksjonsevne ikke skal rettferdiggjøre frihetsberøvelse. CRPD-komiteens generelle kommentar nummer 1 til konvensjonens artikkel 12 om likestilt likhet for loven understreker dette.

Advokatforeningen mener utvalget bør vurdere å ta deler av tvangslovgivningen på psykiatrifeltet inn i en ny felles lov, noe som vil sikre at funksjonshemmedes diskrimineringsvern bedre. Dette vil også i noe grad avhjelpe gråsonene mellom dagens tvangslovgivning som finnes i ulike regelsett.

4. Eksempler på gråsoner mellom de ulike regelsettene

Advokatforeningen vil påpeke behovet for å utrede lovgrunnlaget for pasienter som har lidelser på tvers av somatikk, rus og psykiatri. Slik Advokatforeningen ser det er dette en gruppe mennesker som kan befinne seg i soner mellom pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 10 og lov om psykisk helsevern.

Dersom for eksempel en rusavhengig person med en psykisk lidelse i tillegg har en alvorlig somatisk lidelse som vil kreve flere måneders liggetid og nøye oppfølging i form av medisinering og pleie for å heles, og uten slik behandling vil pasientens liv kunne gå tapt, så vil man ikke kunne hjelpe pasienten om pasienten ikke ønsker dette selv. Pasienten vil innimellom være samtykkekompetent (avhengig av hvilke rusmidler som er i kroppen og pasientens psykiske tilstand) og vil i perioder med samtykkekompetanse nekte å samtykke til helsehjelp slik at pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A ikke gir hjemmelsgrunnlag for å behandle. Å tvangsinnlegge pasienten etter reglene i lov om psykisk helsevern kan ikke gjøres med begrunnelse i pasientens behov for somatisk hjelp. Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 10 kan heller ikke anvendes for å hjelpe en pasient med en somatisk lidelse, selv om en innleggelse etter bestemmelsen dersom vilkårene er oppfylt kan gjøre pasienten bedre i stand til å få innsikt i egen situasjon. I situasjoner som den nevnte vil heller ikke øyeblikkelig hjelpbestemmelsen i helsepersonelloven § 7 være anvendbar, all den tid pasienten vil opprettholde sin motstand også etter at krisen er over, og behandlingen tar måneder om pasienten skal bli frisk.

Det er etter Advokatforeningens oppfatning ikke nødvendigvis rett å bruke tvang overfor de pasientene det gjelder, men for å unngå at helsepersonell anvender for eksempel psykisk helsevernlov i de faser hvor vilkårene er oppfylt, men hvor den reelle begrunnelsen for å anvende tvang er for å hjelpe pasienten med dennes somatiske lidelse, så bør man ha en avklaring av situasjonen. Dette kan gjøres ved å ha et tilstrekkelig hjemmelsgrunnlag, eller ved å være tydelig på at pasienter som eksemplifisert ikke skal tvinges selv om vedkommendes liv går tapt som følge av manglende behandling.

En annen problemstilling er kvinner med rus og psykiatriproblemer som nekter å bruke prevensjon, og som tvert om går inn for å bli gravide på tross av at barnet blir fratatt dem ved fødsel. Det er etisk viktig å ikke frata mennesker muligheten til å velge å få barn med den begrunnelsen at de ikke er «kvalifiserte». Samtidig er det situasjoner hvor et svangerskap er svært uheldig på grunn av den gravide kvinnens omfattende rus og helseproblemer, og derved fare for at barnet skal bli født med en alvorlig skade. Å gi prevensjon mot en kvinnes vilje krever med dagens medisinske muligheter begrenset bruk av tvang. Det byr imidlertid på etiske utfordringer, ikke minst i lys av den historikken som har vært i forhold til tvangssterilisering. Advokatforeningen mener at tvangslovutvalget bør vurdere denne situasjonen, blant annet i lys av helse- og omsorgstjenesteloven § 10-3 som åpner for å kunne bruke tvang av hensyn til det ufødte barnet. Det vil uansett være av betydning, at problemstillingen blir grundig drøftet.

5. Mindreårige

Barnelovutvalget har i sin innstilling i NOU 2016:16, kap. 8 gjort vurderinger av samarbeidet mellom barnevern og psykisk helsevern. Det er foreslått å utrede en barnevernhelsereform for bedre å samordne og klargjøre ansvarsforholdene mellom barneverntjenesten og psykisk helsevern. Dette skal skje ved gjennom at regionale helseforetak pålegges å utpeke institusjoner for omsorg og behandling ved behov for døgnopphold innen psykisk helsevern, og at det legges opp til et mer forpliktende samarbeid.

Barnevernlovutvalget har ikke gått inn på de konkrete vilkår for tvangsbruk mv. Tvangsbruk overfor mindreårige reiser særlige problemstillinger. Advokatforeningen synes dette med fordel kan ses i sammenheng med tvangsbruk overfor voksne. Behandlingsløpet som skal utformes må ha for øye at den mindreårige eventuelt vil gå over i voksenpsykiatrien. Dersom ikke regelsettene ses i sammenheng, er det dessuten grunn til å frykte at samordningen mellom sektorene – slik barnevernlovutvalget legger opp til – blir vanskeligere.

Vennlig hilsen

Jens Johan Hjort                  Merete Smith
leder                                     generalsekretær