Forslag til alternativ regulering av pasientforløp i spesialisthelsetjenesten

Sendt: 02.06.2020

Adressat: Helse- og omsorgsdepartementet

1 INNLEDNING

Vi viser til departementets høringsbrev av 15.1.2020 vedrørende ovennevnte høring.

Det er en prioritert oppgave for Advokatforeningen å drive rettspolitisk arbeid gjennom høringsuttalelser. Advokatforeningen har derfor en rekke lovutvalg inndelt etter fagområder. I våre lovutvalg sitter advokater med særskilte kunnskaper innenfor det aktuelle fagfelt og hvert lovutvalg består av advokater med ulik erfaringsbakgrunn og kompetanse innenfor fagområdet. Arbeidet i lovutvalgene er frivillig og ulønnet.

Advokatforeningen ser det som sin oppgave å være en uavhengig høringsinstans med fokus på rettssikkerhet og på kvaliteten av den foreslåtte lovgivningen.

I saker som angår advokaters rammevilkår vil imidlertid regelendringen også bli vurdert opp mot advokatbransjens interesser. Det vil i disse tilfellene bli opplyst at vi uttaler oss som en berørt bransjeorganisasjon og ikke som et uavhengig ekspertorgan. Årsaken til at vi sondrer mellom disse rollene er at vi ønsker å opprettholde og videreutvikle den troverdighet Advokatforeningen har som et uavhengig og upolitisk ekspertorgan i lovgivningsprosessen.

I den foreliggende sak uttaler Advokatforeningen seg som ekspertorgan. Saken er forelagt lovutvalget for velferds- og trygderett. Lovutvalget består av Thorgeir Hole (leder), Siw Bleikvassli, Gorm Are Grammeltvedt, Olav Lærgreid og Anette Wattø Schei.

2 SAKENS BAKGRUNN

Helse- og omsorgsdepartementet har utredet alternativ regulering av pasientforløp og registrering av ventetid i spesialisthelsetjenesten. Høringsdokumentet utgjør en etappe i en lengre tids pågående prosess, med sikte på å løse «utfordringer rundt registrering og praktisering av regelverket knyttet til ventetid og pasientens forløp i spesialisthelsetjenesten». Som utfordringer fremheves i et noe enklere språk; risiko for at samme henvisning vurderes ulik, risiko for ulik tilståelse av rettigheter, risiko for ulik registrering av rettigheter, samt risiko for påvirkning av statistisk materiale og styringsinformasjon om ventetid.

Formål med forslagene er å legge til rette for bedre pasientforløp. Dette slik at pasientene skal oppleve gode, sikre og forutsigbare forløp. Det er også et mål å redusere uønsket variasjon mellom sykehus/regioner og å forbedre kvaliteten på registreringen i spesialisthelsetjenesten. I sin vurdering og forslag uttrykker departementet for øvrig at de er «opptatt av å unngå ytterligere rettsliggjøring av pasientforløpene og gjøre regelverket mer komplisert», jf. punkt 8.2.1 på s 65.

Det tas i utredningen utgangspunkt i tre alternative løsninger, eller modeller. Forløpere til de tre modellene har tidligere vært presentert i Rapport IS-2742. Rapport IS –2742 var ute til høring høsten 2018. Advokatforeningen innga høringsuttalelse til denne i brev av 2.10.2018 til Helse- og omsorgsdepartementet. Advokatforeningen var i sin høringsuttalelse kritisk til modeller som representerte svekkelse av pasientens individuelle rettigheter. Videre ble det tatt til orde for å beholde individuelle frister for behandling, der det er mulig.

Forslag som denne gang tilbys avhjelper ikke de bekymringer Advokatforeningen tilkjennega i høringssvaret av 2018. Advokatforeningens tidligere uttrykte syn står følgelig fortsatt ved lag. Dette innebærer at Advokatforeningen også denne gang er sterkt kritiske til modell B og C. Modellene representerer en klar svekkelse av pasientenes individuelle rettigheter, noe Advokatforeningen ikke støtter.

Advokatforeningens kommentarer vil konsentrere seg om modell A, og departementets forslag som også er knyttet til den.

3 KOMMENTARER

3.1 Generelt

Høringsnotatets hovedforslag – modell A, inneholder to forslag til regelendringer ved opphevelse av skillet mellom individuell juridisk frist til utredning eller behandling, samt implementering av kost/nytte-vurdering i lovtekst.

Advokatforeningen vil på generelt grunnlag bemerke at strukturen i lovverket og de aktuelle lovtekstene fra før er noe uheldig utformet, og med et innhold som gjør reglene lite tilgjengelig for brukerne. Forslag til lovendring avhjelper ikke dette, snarere tvert imot. Det er vanskelig å se at forslagene bidrar til forenkling av regelverket sett fra pasientens side.

Advokatforeningen mener man ved revisjon av bestemmelsene nå, kunne ha forsøkt å rydde litt opp i struktur – rekkefølge – på bestemmelser i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 2.

Det vises til at kapittel 2 i pasient- og brukerrettighetsloven starter med opphevet bestemmelse § 2-1. Deretter følger § 2-1 a om rett til nødvendig helsehjelp fra kommune. Så kommer bestemmelse om rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten i § 2-1 b. Deretter er man tilbake i kommunal helsetjeneste, med regulering av rett til fastlege (§ 2-1 c), rett til brukerstyrt assistanse (§ 2-1 d), rett til sykehjem (§ 2-1 e), ikke iverksatt bestemmelse om rett til tannhelse (§ 2-1 f). Etter dette følger regulering av rettighet i spesialisthelsetjenesten, ved vurderingsgarantien i § 2-2. Dette representerer en unødig tungvint oppbygning, som skaper lite sammenheng. Av hensyn til befolkningen som kan hende vil forsøke å lese loven selv, kan det enkelt avhjelpes.

Advokatforeningen mener de aktuelle lovbestemmelsene allerede er krevende utformet slik de er. Innholdet er vanskelig tilgjengelig for befolkningen. De blir ikke bedre med lovendringsforslagene. Advokatforeningen mener det bør forsøkes å forenkle ordlyden, slik at innholdet blir mer tilgjengelig for befolkningen.

Advokatforeningen foreslår at det ved anledningen foretas en enkel strukturendring av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 2, slik at bestemmelser om rettigheter i spesialisthelsetjenesten samles.

3.2 Til forslag om endring av pasient og brukerrettighetsloven § 2-2, 2. ledd:

Opphevelse av skille mellom individuell juridisk frist til utredning, eller behandling
Lovendringsforslaget:

«Ny § 2-2 annet ledd skal lyde:
Tidspunkt for oppstart av helsehjelpen skal settes før fristen for når nødvendig helsehjelp senest skal gis, jf § 2-1 b annet ledd. Dersom spesialisthelsetjenesten ikke kan gi pasienten et tidspunkt før fristen for når nødvendig helsehjelp skal gis, eller tidspunkt senere må endres slik at fristen ikke overholdes, skal spesialisthelsetjenesten umiddelbart kontakte HELFO, jf § 2-1 b fjerde ledd»

Lovendringen innebærer at spesialisthelsetjenesten formelt ikke lengre skal sondre mellom pasienter med «avklarte» behov for hjelp, og pasienter med «uavklarte» behov. Pasienter med «avklarte» behov har i henhold til gjeldende bestemmelser en rett til å få fastsatt, og meddelt, en frist for når behandlingen skal starte. Denne pasientgruppens rettighet vil falle bort ved lovendringsforslaget, og erstattes med en frist for «første oppmøte». Likeledes vil pasienter med «uavklarte» behov ikke få en frist for oppstart av utredning, men en frist for «første oppmøte».

Forslaget skal angivelig ta høyde for ulikheter med hensyn til hvilke pasienter som gis rett til behandling innen en frist, og hvilke som gis rett til utredning innen en gitt frist.

Det er i høringsutkastet vist til journalgjennomgang foretatt av helsedirektoratet i 2016, som påviste at leger og psykologer vurderte de samme henvisningene ulikt med hensyn til å gi frist for behandling, frist for utredning eller ikke gi rett til nødvendig helsehjelp, jf s 49-50. Det fremgår samme sted at «Når regelverket skal praktiseres ved bruk av skjønnsmessige vurderinger får man nettopp det; skjønnsmessige vurderinger som er ulike».

Advokatforeningen har vanskelig for å se at den foreslåtte endring løser sakens kjerne – nemlig at helsehjelp i alle tilfelle må bero på et konkret faglig skjønn. Og dermed vil potensialet for variasjon og ulik vurdering fortsatt være tilstede med samme styrke. Forslaget adresserer heller ikke det antatt største problemet; potensiale for ulik skjønnsutøvelse med hensyn til spørsmål om pasienten innrømmes rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisttjenesten, eller ikke.

Det som foreslås er å frata pasienter som vurderes «avklart» rett til frist for behandling.
I høringsutkastet s. 50 er det vist til NPR sine data i rapport fra 2018, hvor det fremgår at 20 % av nyhenviste pasienter vurderes som «avklart». Antatt er dette pasienter som i dag får en juridisk frist for behandling. Advokatforeningen oppfatter ut fra dette at ca 20 % av nyhenviste pasienter vil få redusert sine rettigheter med lovforslaget.

Advokatforeningen mener dette er et skritt i feil retning. Det rimer dårlig med tendensen man ellers har hatt og har på velferdsrettens område, hvor etablering av juridiske rettigheter er et foretrukket virkemiddel. Som eksempel vises til forslag til ny barnevernlov, hvor tildeling av juridiske rettigheter til barn er en fanesak.

Det rimer også dårlig med pasient- og brukerrettighetslovens formål, nemlig å sikre brukere lik tilgang til tjenester av god kvalitet, ved å gi dem rettigheter jf. § 1-1.

Departementet fremhever selv, med rette, at det sett fra pasientens side er viktig med forutsigbarhet og god informasjon, jf. s. 49, pkt 7.2.4 andre avsnitt. Advokatforeningen forstår at løsningsforslaget sett fra sykehusets side kan være en forenkling. Istedenfor å avklare og beskrive om det skal startes behandling, eller vurdering, kan man sende et brev med innkalling til oppmøte.

Advokatforeningen deler imidlertid ikke departementets syn på at avvikling av skillet mellom frist for behandling og frist for utredning vil gjøre informasjon som skal sendes ut mer forståelig for pasienten. Tvert imot er det risiko for at pasienten kun vil motta en innkalling til oppmøte, uten at man har noen informasjon om hvordan sykehuset har vurdert helseproblemet, om det fremstår avklart med en plan for behandling, eller om behovet må utredes nærmere.

Advokatforeningen oppfatter at pasientens rettigheter svekkes også på andre måter med forslaget. Det er i det hele vanskelig å forstå hvordan endringen tenkes å imøtekomme krav til rettsikkerhet i form av forutberegnelighet og etterprøvbarhet for pasientene.

Det er uttrykt at nyhenviste pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten innen vurderingsfristen (10 dager) skal motta et brev med tidspunkt for første oppmøte. Det fremgår på s 67 at det er tenkt at det i brevet må stå konkret tidspunkt (dato og tidspunkt) der det er mulig. Men det fremgår at det ikke er et krav, jf. s 67: «tidspunktet bør i alle tilfelle ikke overskride et tidsintervall på en uke». Dette gir liten mening. Og det gir liten mulighet for pasienten til å kunne innpasse tidspunkt. Pasienter kan ha en travel hverdag, hvor man må planlegge sykehusbesøk i god tid. Særlig kan dette være et behov for grupper som har nok utfordringer med koordinering fra før, for eksempel pårørende til barn med omfattende behov, hvor timeplan kan være belagt med møter med skole, barnevern, lege, helsesøster, fysioterapeut, etc. Dessverre synes det heller ikke å være tiltenkt noen konsekvens dersom tidspunkt for første oppmøte senere må endres (utsettes av helsetjenesten). Det er ut fra dette vanskelig å dele departementets syn på at «Selv om oppmøtetidspunktet som gis pasienten ikke er juridisk bindende gir det økt forutsigbarhet for alle involverte parter», jf. s 67, pkt 8.2.3.2, siste avsnitt.
Det fremstår uklart om det skal stilles konkrete krav til hvordan første oppmøtet skal gjennomføres. I prinsippet oppfattes at det for sykehusets del kan forenkles ned til en telefonkonsultasjon.

For de uinnvidde er det rimelig uklart hvilket krav som stilles til innhold i første møte for at dette skal virke fristavbrytende. Det uttrykkes i høringsutkastet et krav om at kontakten med spesialisthelsetjenesten i første oppmøte må «innebære aktiviteter som medfører at pasientforløpet startes på dette tidspunkt». Det er antagelig vilkår som kan tolkes og anvendes skjønnsmessig, og som under enhver omstendighet er tilnærmet umulig å etterprøve for pasienten.

Advokatforeningen oppfatter at virkemiddel for å styrke pasientens rettigheter ikke søkes ivaretatt med rettsregler. Pasientenes behov søkes etter det Advokatforeningen forstår ivaretatt ved forslag om «forløpsplan» for pasienter som skal ha mer enn ett møte med spesialisthelsetjenesten.

Advokatforeningen er positiv til etablering av forløpsplan for den enkelte pasient. Dersom dette blir en realitet, og kommuniseres godt med pasienten, kan det bidra til å skape forutsigbarhet og dermed opplevd trygghet for den enkelte. Risikoen er imidlertid åpenbar. Ved ikke å forankre krav til forløpsplan og frister for behandling (der det er mulig) i regelverket, vil pasienten ikke sikres at planen realiseres.
Samlet sett er det Advokatforeningens opplevelse at forslag til endring av § 2-2 annet ledd antagelig er egnet til å skape handlingsrom og fleksibilitet for helsetjenesten. Og at det langt på veg kodifiserer praksis som har utviklet seg over tid. Advokatforeningen er ikke i tvil om at intensjonen med dette er god – og har tillit til at spesialisthelsetjenesten vil ønske å bruke frigjorte ressurser til å gi enhver pasient rett helsehjelp til rett tid.

Advokatforeningen deler imidlertid ikke departementets optimisme med hensyn til at målsettingene vil bli realisert med bruk av de virkemidler som foreslås.

Advokatforeningen mener forslaget slik det fremstår vil svekke forutberegnelighet, trygghet, etterprøvbarhet/kontrollmulighet for pasienten.

Advokatforeningen er ikke enig i at «rettsliggjøring» er noe man må unngå, og i særdeleshet ikke på helsetjenestens område. I samsvar med lovens formål mener Advokatforeningen at juridiske rettigheter for pasientene må opprettholdes, og om mulig styrkes.

Advokatforeningen mener rett til frist for oppstart av behandling til nyhenviste pasienter som er «avklart» bør bestå. Rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten bør vær en juridisk bindende rett med frist også for de nyhenviste pasienter som er «uavklart» etter 10 dager. Dersom man vil følge helsedirektoratets anbefaling om etablering av forløpsplan, bør dette ledsages av en rett for pasienten til å få fastsatt forløpsplan innen en juridisk bindende tidsfrist.

3.2.1 Til ny § 2-1 b annet ledd, implementering av «kost/nytte» vilkår i lovteksten
Lovendringsforslaget lyder:

Ny § 2-1 b, 2. ledd og nytt tredje ledd skal lyde

Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten når pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen og den forventede ressursbruken står i et rimelig forhold til den forventede nytte av helsehjelpen.

Spesialisthelsetjenesten skal i løpet av vurderingsperiode, jf pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 første ledd, fastsette en frist for når pasienten senest skal få nødvendig helsehjelp. Fristen skal fastsettes i samsvar med det faglig forsvarlighet krever.

Målsettingen må være at sentrale momenter som ligger til grunn for spesialisthelsetjenestens prioriteringer fremgår av loven. Advokatforeningen støtter derfor at vilkår om kost/nyttevurdering som i dag fremkommer i forskrift lovfestes.

Når det gjelder det innholdsmessige savner Advokatforeningen en sterkere tydeliggjøring av at det er en «nedre grense», en minstenorm, spesialisthelsetjenesten ikke kan gå under (faglig forsvarlighet) ved «kost/nytte-vurdering. Det kommer ikke direkte til uttrykk i bestemmelsen, og burde ha vært kommunisert bedre.

Når det gjelder utforming så beklager Advokatforeningen at det har blitt en tung og komplisert bestemmelse. Sammenlignet med bestemmelsen om rett til helsehjelp fra kommunen (§ 2-1 b), som er enkel og rett frem, fremstår bestemmelsen om rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten unødig vanskelig utformet. Det er vanskelig å se at målet om forenkling er innfridd.

Advokatforeningen støtter at kost/nytte-vurdering inntas i lovteksten. Advokatforeningen savner en tydeliggjøring av nedre grense – minstenorm – knyttet til kost/nyttevurdering. Advokatforeningen vil understreke behovet for å forenkle ordlyd i lovbestemmelsen, slik at innholdet blir mer tilgjengelig for pasientene.

4 AVSLUTNING/OPPSUMMERING

Advokatforeningen viser til vårt brev av 2.10.2018, høringsuttalelse til Rapport IS –2742, hvor forløpere til aktuelle løsninger/modeller er kommentert. Advokatforeningen ser ikke at de modeller som presenteres denne gang, eller forslag til lovregulering avhjelper bekymringer Advokatforeningen tidligere har uttrykt. Advokatforeningens uttalelse fra 2.10.2018 står følgelig ved lag i sin helhet også i denne høringsrunden. Dette innebærer at Advokatforeningen også denne gang er sterkt kritiske til modell B og C. Modellene representerer en klar svekkelse av pasientenes individuelle rettigheter, noe Advokatforeningen ikke støtter.

Advokatforeningen mener pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b og § 2-2 allerede er krevende utformet slik de er. Innholdet er vanskelig tilgjengelig for befolkningen. De blir ikke bedre med lovendringsforslagene. Advokatforeningen mener det bør forsøkes å forenkle ordlyden, slik at innholdet blir mer tilgjengelig.

Advokatforeningen foreslår at det ved anledningen foretas en enkel strukturendring av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 2, slik at bestemmelser om rettigheter i spesialisthelsetjenesten samles.

Advokatforeningen mener forslaget til ny modell A, med forslag til endring av pasient- og brukerrettighetsloven § 2.2 andre ledd, vil svekke forutberegnelighet, trygghet, etterprøvbarhet og kontrollmulighet for pasienten.

Advokatforeningen er ikke enig i at «rettsliggjøring» er noe man må unngå, og i særdeleshet ikke på helsetjenestens område. I samsvar med lovens formål mener Advokatforeningen at juridiske rettigheter for pasientene må opprettholdes, og om mulig styrkes.

Advokatforeningen mener rett til frist for oppstart av behandling til nyhenviste pasienter som er «avklart» bør bestå. Rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten bør vær en juridisk bindende rett med frist også for de nyhenviste pasienter som er «uavklart» etter 10 dager. Dersom man vil følge Helsedirektoratets anbefaling om etablering av forløpsplan, bør dette ledsages av en rett for pasienten til å få fastsatt forløpsplan innen en juridisk bindende tidsfrist.

Advokatforeningen støtter at kost/nytte-vurdering inntas i lovteksten i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b. Advokatforeningen savner i den anledning en tydeliggjøring av nedre grense – minstenorm – knyttet til kost/nytte-vurdering. Advokatforeningen vil understreke behov for å forenkle ordlyd i lovbestemmelsen, slik at innhold blir mer tilgjengelig for pasientene.

Advokatforeningen vil igjen understreke den overordnede innvendingen som også ble tatt opp i vår høringsuttalelse av 2.10.2018: Man beveger seg nå enda lenger bort fra Stortingets opprinnelige forutsetninger ved innføringen frister for utredning og behandling, som jo var å få tempo på utredningene og at utredningsfristen skulle brukes til å avklare tilstanden slik at pasienten kunne få en frist for selve behandlingen; se St.meld. nr. 44 (1995-96), punkt 7.3 og Innst. O. nr 91 (1998-99), punkt 2.3. Det som i stedet nå skjer er at man først har redusert fristen for utredning fra 30 til 10 dager. Dette ser jo isolert sett ut som en positiv ting, men det innebærer i praksis ingen mulighet til å avklare tilstanden i løpet av fristen, slik Stortingets forutsetning var. Denne endringen medførte antakeligvis at mange som kunne fått sin tilstand avklart og dermed en behandlingsfrist knyttet til selve behandlingen, likevel ikke fikk det. Nå tar man enda et skritt bort fra dette ved å helt fjerne ambisjonen om å avklare tilstanden i løpet av vurderingsfristen, og det er ikke lenger noen som får en juridisk frist for selve behandlingen. Det er da ingenting igjen av det opprinnelige formålet med innføring frister for vurdering og behandling, og sammenlignet med det opprinnelige formålet står man igjen med en ganske "puslete" rettighet for pasientene.

 

                                                      Vennlig hilsen

 

Jon Wessel-Aas                                                                              Merete Smith
leder                                                                                               generalsekretær